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糖尿病の治療について

糖尿病について

最近では糖尿病の患者数が1000万人を超えました。
高齢化が進む中でさらに糖尿病患者さんは増えていくことが予想されます。
糖尿病の治療などについての情報ページを作ったので参考にしていただければと思います。
※当院では現在、内服薬でコントロール可能な患者様の治療をおこなっています。
インスリン治療は行っていませんのでご注意ください。

【糖尿病とは?】
糖尿病はインスリンがうまく作れなかったり、作れたとしても不十分だったり、効きにくい体質だったりすることで血液中の糖が上がってしまう病気です。多すぎる血糖は尿として排出されるため尿中の糖も上がります。
糖尿病とは言いますが糖に尿が排出されるのは高血糖の結果であり、血液中の糖が上がることが糖尿病の本質になります。
糖尿病にはインスリンを作る細胞が破壊・消失してしまっている1型糖尿病と、インスリン産生が不十分だったり、効き目が悪い2型糖尿病にわけられます。
1型糖尿病はインスリン治療の絶対的な適応です。
持続する中等度以上の高血糖は口渇、多飲、多尿、体重減少、易疲労感などの症状を引き起こします。
さらに慢性的に高血糖が続くと全身の動脈硬化が進み心筋梗塞、脳梗塞などのリスクが上がります。さらに網膜症、腎障害、神経障害などの合併症を引き起こします。
つまり糖尿病は高血糖による全身性の病気です。

【インスリン抵抗性について】
インスリン抵抗性とは、インスリンが正常に働かなくなった状態のことをいいます。インスリン抵抗性があると、高血糖を感知して膵臓からインスリンが分泌されても、筋肉や肝臓が血液中のブドウ糖を取り込まないため、血糖値が下がらず、糖尿病の発病につながります。
インスリン抵抗性は肥満が原因であることが多いため、肥満を解消することでインスリンの効き目がよくなり血糖値やHbA1cの値が改善していくことが多いようです。

【採血による検査項目】
糖尿病かどうかを調べるにはいくつかの検査が必要です。
特に大事なのは血糖値とHbA1c(ヘモグロビンエーワンシー)です。
①血糖値
その瞬間の血中の糖の量です。血糖値は食事をすれば上がりますので空腹時と食後で正常値が異なります。
空腹時血糖は70~109mg/dL、食事と採血時間の関係を問わない随時血糖は140mg/dL未満が正常型となります。
糖尿病型と診断されるのは空腹時血糖126mg/dL以上か随時血糖200mg/dL以上です。正常型と糖尿病型の間は境界型と呼ばれ糖尿病予備軍と考えられます。
※1回の検査で糖尿病型と言われてもすぐに糖尿病と診断されるわけではありません。
②HbA1c
採血時から1か月間の平均血糖値を反映します。通常は4.6~6.2%です。6.5%以上で糖尿病型と診断されます。
※1回の検査で糖尿病型と言われてもすぐに糖尿病と診断されるわけではありません。

【糖尿病の診断】
血糖値とHbA1cで別の日におこなった検査でも糖尿病型が確認された場合糖尿病と診断されます。
境界型で糖尿病寄りの場合はかくれ糖尿病を見つけるため75gOGTT(経口ブドウ糖負荷試験)を行う場合があります。
※2回の検査のうちの少なくとも1回で血糖値が糖尿病型を示さないと糖尿病の診断はつきません。HbA1c高値だけで糖尿病の診断はできません。

【糖尿病の治療】
糖尿病の治療には食事療法、運動療法、薬物療法があります。
食事と運動療法は基本となる治療法なので、薬物療法を行っている場合でも必要になります。

糖尿病治療薬には経口血糖降下薬とインスリンなどの注射製剤があります。
インスリンを使用すべきケースは以下の通りです。
①1型糖尿病
②糖尿病昏睡
③重度の肝障害、腎障害
④重症感染症や手術前
⑤妊娠中

【経口糖尿病薬】
内服するタイプの糖尿病治療薬です。
さまざまな種類がありますが、低血糖を起こしやすい薬は現在ではあまり使用されません。
大きく分けると7系統の薬があります。
①ビグアナイド薬
②チアゾリジン薬
③DPP-4阻害薬
④SU薬
⑤即効型インスリン分泌促進薬
⑥αグルコシダーゼ阻害薬
⑦SGLT2阻害薬

低血糖をおこしやすいSU薬や即効型インスリン分泌促進薬はあまりお勧めしません。
現在は①ビグアナイド薬、③DPP-4阻害薬、⑥αグルコシダーゼ阻害薬が多く使用されています。また⑦SGLT2阻害薬は最も新しい薬です。
この中で③DPP-4阻害薬は日本では最も多く処方されていて、ザファテック、マリゼブという薬は週1回の服用で効果がでるという非常に画期的な薬です。

①ビグアナイド薬
昔からある薬でしたが乳酸アシドーシスを起こすということで使用を控えられていた時期がありました。
しかし、乳酸アシドーシスは10万人に3人と少ないうえ、肝機能、腎機能、心機能低下や高齢者、ケトーシス患者、大量アルコール摂取者など高リスク患者への使用を避ければ安全だということが確認されています。
現在ではインスリン抵抗性が存在する肥満合併の2型糖尿病の患者さんにとっては第一選択の薬になります。
他の薬剤で効果不十分の非肥満患者さんにも有効です。
肝臓で糖を作る作用を抑える効果がメインになりますが、インスリン感受性を改善する作用もあります。
ビグアナイド薬単独では低血糖を起こしにくく、体重を増加させる副作用も少ないです。
また、造影剤を使用する検査を受ける場合、当日および前後2日は休薬する必要があります。
血糖降下作用以外にも中性脂肪を下げる、食欲を抑える、動脈硬化の進行を抑えるなどの多面的な効果も報告されています。
最近ではがんの発症を抑えるという報告もあります。

②チアゾリジン薬
インスリン抵抗性を改善させます。どちらかというと肥満患者さんに有効であることが多いです。
血糖降下作用以外にも心臓の冠動脈プラークを抑える、中性脂肪を下げる、脂肪肝を改善するなどの効果も期待できます。
副作用としてはナトリウム再吸収による浮腫(むくみ)があり、心不全を誘発することがあります。
また、骨折リスクを上げる可能性があるため骨粗鬆症の患者さんには慎重投与となっています。
フランスで膀胱がんの発生を増やしたという報告もあります。日本やアメリカのデータでは膀胱がんとの関連は否定的ですが膀胱がんの疑いや既往がある場合には使用を控えるべきでしょう。

③DPP-4阻害薬
インクレチンは膵臓に働いてインスリンを出させるホルモンです。インクレチンはDPP-4という酵素で分解されますが、この酵素の働きを抑えてインクレチン濃度を上げるのがDPP-4阻害薬です。
食事によってインクレチンは分泌されるのでDPP-4阻害薬は食後高血糖を改善させますが、強制的にインスリンを分泌させるわけではないので低血糖を起こしにくいですが食事療法はやはり大事になります。
肥満度が軽度でアジア人2型糖尿病への効果が高い薬です。
年齢、肥満度、合併症の有無によらず多くの場合、安全に使用できます。
高度の腎機能障害や透析を受けている場合は使用できません。
その他の特長としては食欲増進作用もなくインスリン値を上げすぎないので太りにくい、膵臓の保護作用がある、他の糖尿病薬と併用しやすく相乗的効果が期待できる、などが挙げられます。
また、1日1~2回投与で服薬しやすく、量の調節も腎機能障害がなければ不要、副作用が少ない(比較的多いのが便秘)というのも実際使用する利点になります。
最近では1週間に1回の内服で済む画期的な薬(ザファテック、マリゼブ)も発売されています。

④SU薬
膵臓からダイレクトにインスリンを放出させる薬です。昔は経口糖尿病薬と言えばSU薬という時代もありました。
強力な血糖降下作用を持つ反面、低血糖リスクが高く、さらに心臓の保護作用を弱らせるデータが報告されたこともあり第一選択として使用されることはありません。
SU薬によって生じた低血糖は長引くため非常に危険です。
SU薬を使用して血糖コントロールが良ければ他の経口薬に変更する、コントロールが悪ければインスリン療法に切り替えるなどを検討すべきです。

⑤即効型インスリン分泌促進薬
膵臓からインスリン分泌を促し、服用後短時間で血糖降下作用を発揮します。SU薬と似ていますがより早く効いて早く効果が切れます。そのため食後高血糖を抑えるのに有効です。
服用法は1日3回の食事の直前となります。
食事の30分前くらいに内服してしまうと早く効きすぎて低血糖をおこすことがあります。肝臓・腎臓の機能が悪い場合は慎重投与となります。

⑥αグルコシダーゼ阻害薬
αグルコシダーゼという加水分解酵素の働きを抑えることで消化管からの糖の吸収を遅らせることで食後の高血糖を抑えます。
空腹時血糖がそれほど高くなく食後血糖が高い場合には単独で使用されますが、他の糖尿病薬を使用していても食後血糖が著しく高い場合は併用されることもあります。
体重は増えにくく単独投与では低血糖を起こす可能性は非常に低いという特徴があります。
内服は食事の直前で、副作用としてはおなかの張り、おならが増える、下痢などの消化器症状が多いです。
高齢者や開腹手術歴がある患者さんでは腸閉塞をおこすことがあるため注意が必要です。
アカルボース(商品名:グルコバイ)では重度の肝障害を起こすことがあるため定期的な肝機能検査(最初の6か月は月1回)が必要です。

⑦SGLT2阻害薬
腎臓にある近位尿細管でのブドウ糖の再吸収を抑えることで、尿中へのブドウ糖排泄を促進し尿量を増やし血糖を下げます。
体重減少効果があり、ダイエットに良いなどの話もありますが当然保険適応外ですし、糖質摂取が不十分な場合にはケトアシドーシスを引き起こす可能性もあると言われておりお勧めはできません。
腎機能低下がある患者さんには効果が薄いので使用は推奨されません。
尿中に糖が増えると細菌などによる尿路感染症のリスクが上がるため注意が必要です。また、尿中に糖を排泄させるので血統コントロールが良好でも尿糖は陽性になります。
尿量が増えるため適切な水分補給が必要で、脱水になりやすい高齢者には使用しにくいです。
まだ新しい薬なのでデータの蓄積が少ないということも考慮して使用を検討すべきでしょう。

お気軽にお問い合わせください TEL 019-622-2509 月〜金 8:30-12:30, 14:00-17:30 土 8:30-13:30 受付

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